Региональное
законодательство


Алтайский край

Амурская область

Архангельская область

Астраханская область

Башкортостан республика

Белгородская область

Брянская область

Бурятия

Владимирская область

Волгоградская область

Вологодская область

Воронежская область

Дагестан республика

Еврейская АО

Забайкальский край

Ивановская область

Ингушетия

Иркутская область

Кабардино-Балкарская республика

Кавказские Минеральные воды

Калининградская область

Калининградскя область

Калмыкия

Калужская область

Камчатский край

Карачаево-Черкесская республика

Карелия

Кемеровская область

Кировская область

Коми республика

Костромская область

Краснодарский край

Красноярский край

Курганская область

Курская область

Ленинградская область

Липецкая область

Магаданская область

Марий Эл республика

Мордовия

Московская область

Мурманская область

Ненецкий АО

Нижегородская обл. (райцентры)

Нижегородская область

Новгородская область

Новосибирская область

Омская область

Оренбургская область

Орловская область

Пензенская область

Пермский край

Пермский край (райцентры)

Приморский край

Псковская область

Ростовская область

Рязанская область

Самарская область

Саратовская область

Сахалинская область

Свердловская область

Северная Осетия - Алания

Смоленская область

Ставропольский край

Тамбовская область

Татарстан

Тверская область

Томская область

Тульская область

Тыва

Тюменская область

Удмуртская республика

Ульяновская область

Хабаровский край

Хакасия республика

Ханты-Мансийский АО

Челябинская область

Чеченская республика

Чувашская республика

Чукотский АО

Якутия (Саха)

Ямало-Ненецкий АО

Ярославская область

Законы
Постановления
Распоряжения
Определения
Решения
Положения
Приказы
Все документы
Указы
Уставы
Протесты
Представления


www.regionz.ru / Нижегородская область

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от 21.01.2013 г. N 59 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 21 января 2013 г. № 59

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ПО РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ

В целях совершенствования офтальмологической помощи детскому населению Нижегородской области и в соответствии с приказом министерства здравоохранения и социального развития от 22 июля 2011 года № 791-н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболевании глаза, его придаточного аппарата и орбиты" приказываю:
1. Утвердить методические рекомендации по ретинопатии недоношенных (приложение).
2. Главным врачам государственных бюджетных учреждений здравоохранения Нижегородской области, оказывающих медицинскую помощь детскому населению, использовать методические рекомендации в работе.
3. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника отдела детства и родовспоможения Т.А. Боровкову.

Министр
А.В.КАРЦЕВСКИЙ





Приложение
Утверждены
приказом МЗНО
от 21.01.2013 № 59

РЕТИНОПАТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Актуальность проблемы

В последнее время, благодаря совершенствованию методов выхаживания и развитию службы интенсивной терапии и реанимации, неуклонно увеличивается выживаемость глубоко недоношенных детей. Хорошо известно, что такие дети находятся в группе риска по многим заболеваниям, связанным с незрелостью органов и структур. Особое внимание в перинатальной медицине уделяется проблеме нарушения зрения.
Одной из наиболее частых причин слепоты и инвалидности по зрению является терминальные формы ретинопатии недоношенных (далее - PH), прежнее название - ретролентальная фиброплазия. Это заболевание проявляется только у недоношенных детей, частота возрастает с уменьшением веса ребенка и срока гестации. Преимущественно PH развивается у недоношенных с массой менее 1500 т и сроком гестации менее 32 недель.
К сожалению, большинство беременных сегодня имеют целый ряд факторов риска: отягощенный акушерский гинекологический анамнез (ОАГА), токсикоз, поздний, или наоборот ранний (порой даже детски возраст беременных, неоднократные (зачастую в течение многих лет) попытки ЭКО, многоплодие (в большинстве случаев как следствие ЭКО), а также сопутствующая патология (в том числе системные, эндокринные заболевания, тяжелая патология сердечно-сосудистой системы), вредные привычки, гипоксия, инфекционные болезни и др.
Особенно остро сейчас стоит проблема невынашивания, сохранения патологически протекающей беременности, следствием которой является преждевременное родоразрешение, и последующее выхаживание и выживание данной группы детей. Зачастую это дети с низкой и экстремально низкой массой тела с множеством сопутствующей патологии.
С 1 января 2012 года здравоохранение РФ перешло на международные стандарты выхаживания недоношенных детей, в соответствии с которыми должны выхаживаться дети с массой от 500 г и сроком гестации от 22 недель <1>. Таким образом, все больше детей попадает в группу высокого риска развития PH, а, следовательно, развития слепоты и инвалидности по зрению. Слепота ребенка - тяжелое испытание для семьи, требующее серьезных денежных затрат как от родственников ребенка, так и от государства. Зачастую семьи, где дети инвалиды, распадаются. И сохранение зрения является не только медицинской, но и в огромной степени социальной проблемой.
В настоящее время нет общепризнанной профилактики PH. Достоверно эффективная консервативная терапия отсутствует, а существующие методы хирургического лечения поздних рубцовых стадий малоперспективны в плане сохранения зрительных функций. Таким образом, совершенствование организации помощи недоношенным детям является одной из важнейших задач детской офтальмологии и педиатрии.
--------------------------------
<1> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 декабря 2011 г. № 1687н "О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи".

Факторы риска развития ретинопатии недоношенных

PH относится к мультифакториальным заболеваниям, частота и тяжесть которого зависит от сочетания следующих основных факторов:
1. Масса и гестационный возраст ребенка.
Риск развития PH резко увеличивается с уменьшением гестационного возраста и массы тела ребенка. По данным наблюдений заболеваемость PH достигает 88 - 95% <2> у детей с экстремально низкой массой тела 500 - 1000 г.
2. Оксигенотерапия.
Высокие концентрации кислорода (особенно 100% кислород) обладают токсическим действием на незрелую сетчатку. Колебания уровня сатурации от гипоксии гипероксии оказывают повреждающее действие на всю сосудисто-капиллярную сетЬ, включая сосуды сетчатки.
В настоящее время <3> у детей, родившихся после 28 недели беременности ИВЛ в родовом зале следует начинать воздухом, и только после этого, при необходимости, повышать концентрацию кислорода. У детей, родившихся до завершения 28 недели беременности ИВЛ необходимо начинать 30 - 40% кислородом. Использование дополнительного кислорода в качестве самостоятельного метода лечения (без ИВЛ) в первые 5 минут жизни необоснованно. Использование 100% кислорода при первичной реанимации; недоношенных также, имеет как местное, легочное, так и системное повреждающее действие.
В свою очередь, в отделениях реанимации и интенсивной терапии следует крайне взвешенно подходить к назначению высоких концентраций кислорода недоношенным детям, принимая во внимание высокий риск развития тяжелых форм PH.



Важно отметить, что динамическое наблюдение недоношенных детей с незавершенной васкуляризацией и/или признаками PH должно осуществляться после выписки из стационара, а также если ребенок из группы риска PH не находился в стационаре.
В дальнейшем все дети II - V стадии PH, должны наблюдаться офтальмологом до 18 лет в связи с риском развития офтальмологической патологии, включая угрозу отслойки сетчатки.
--------------------------------
<7> M.T. Witmer, S. Kiss. The Clinical Utility of Ultra-Wide-Field Imaging // Review of Ophthalmology, 2012, v. 19, no. 3, pp. 60 - 64.
<8> Постконцептуальный возраст (ПКВ) это возраст ребенка с первого дня последней менструации матери или, арифметически, сумма гестационного возраста (ГВ) и возраста жизни (в неделях).

Дифференциальная диагностика

В активную фазу PH следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
1) Ретинобластома - характерным признаком ретинобластомы является новообразование на глазном дне. Опухоль может расти как эндофитно, так и экзофитно. При эндофитном росте опухоль распространяется в виде белой массы внутрь стекловидного тела. Сосуды сетчатки на ее поверхности не просматриваются. Эндофитно растущая ретинобластома может симулировать эндофтальмит. При продолжающемся росте ретинобластомы может достигать передней камеры глаза, образуя множественные узелки по краю зрачка. В последующем клетки опухоли достигают угла передней камеры и формируется гипопион. Чрезвычайно важно своевременно дифференцировать ретинобластому в связи с угрозой для жизни в случае отсутствия своевременного консервативного или, в крайнем случае, оперативного лечения.
2) Ретинит Коатса - врожденные телеангиоэктазии сетчатки, заболевание обычно одностороннее, преимущественно болеют мальчики (3:1) <9>, связь с недоношенностью не отмечена.
3) Врожденный увеит - при выраженном экссудативном компоненте.
4) Врожденная глаукома - для которой характерен отек роговицы и гипертензия.
В рубцовую фазу PH следует дифференцировать со всеми заболеваниями, при которых характерен симптом лейкокории - зрачковый рефлекс не красный, как обычно, а белый (амавротический кошачий глаз - oculus amauroticus felinus):
1) Ретинобластома - более поздняя стадия - при дифференциальной диагностике необходимо проводить тщательное ультразвуковое и диафаноскопическое обследование.
2) Врожденная катаракта - при которой изменения локализованы исключительно в хрусталике (необходима биомикроскопия с помощью щелевой лампы). Важно отметить, что в отличие от рубцовой стадии PH, прогноз по зрению при врожденной катаракте в случае своевременного оперативного лечения и адекватной оптической коррекции относительно благоприятен.
3) Врожденная отслойка (дисплазия) сетчатки, первичное персистирующее стекловидное тело, семейная экссудативная витреоретинопатия, болезнь Норье, ретинит Коатса, и другие редкие виды патологии глаза.
--------------------------------
<9> Д.Тейлор, К.Хойт. Детская офтальмология/пер. с англ. - М.: "Издательство БИНОМ", 2007.

Профилактика и лечение PH в активной фазе

Активная фаза PH длится в среднем 3 - 6 месяцев. До настоящего времени не существует медикаментозных методов эффективной профилактики PH. До 2009 г. в РФ традиционно использовались: 0,1% р-р дексаметазона, 1% р-р эмоксипина, 4% р-р тауфона, гистахром, витамин E. В настоящее время достаточно назначать 1% р-р эмоксипина (местно). Единственно признанным способом профилактики развития тяжелых форм PH является лазерная коагуляция (ЛКС) и/или криопексия аваскулярных зон сетчатки. Успешно проведенное лечение снижает риск развития терминальных стадий на 40 - 60%.
Лазерное лечение заключается в нанесении коагулятов на аваскулярные зоны с целью прекращения их жизнедеятельности и, соответственно, снижения потребности в кислороде. Таким образом, уменьшается ретинальная гипоксия, уменьшается выработка вазопролиферативного фактора, что останавливает дальнейшее прогрессирование PH.
Показанием к проведению ЛКС является пороговая стадия PH:
1) стадия III плюс-болезнь в зоне 2 или 3 с распространением экстраретинальной пролиферации на 5 последовательных или 8 суммарных меридианов (см. рисунок);
2) при любом проявлении процесса в зоне 1.
ЛКС проводится не позднее 72 часов после выявления медицинских показаний. Оценка результатов лечения проводят через 7 - 10 дней после операции. Лечение считается успешным при стабилизации процесса или признаках регресса заболевания. В случае нарастания экстраретинальной пролиферации необходимо повторное проведение ЛКС через 7 - 14 дней.
Важно отметить, что применение ЛКС может иметь осложнения в виде появления дефектов поля зрения, ночной слепоты, нарушения темновой адаптации, снижения остроты зрения, отека роговицы закрытия угла передней камеры с последующим повышение внутриглазного давления, помутнение и кровоизлияния стекловидного тела. Наиболее грозным осложнением является отслойка сетчатки.
Противопоказанием к применению ЛКС является недостаточная прозрачность оптических сред, стойкая ригидность зрачка. В этом случае применяют транссклеральную криопексию сетчатки.

Лечение рубцовых форм PH

Существующие методы хирургического лечения рубцовых стадий малоперспективны в отношении прогноза по зрению (но в РФ есть выдающиеся результаты, особенно в ряде клиник г. Санкт-Петербурга). Лечение заключается в удалении витреоретинальных рубцов с целью создания анатомического прилегания сетчатки.
В большинстве случаев операция проводится в несколько этапов, на V стадии заболевания нередко приходится удалять вовлеченный в патологический процесс хрусталик. Подобная операция проводится не ранее 5 - 6 месяцев жизни, т.е. в не активную фазу. Как показывает практика, хирургическое лечение рубцовых форм PH в активную фазу часто приводит к отрицательным результатам.

Практические рекомендации

Важно отметить, что неонатологи и реаниматологи несут ответственность за выявление детей из группы риска по PH и организацию осмотров недоношенных детей врачом офтальмологом <10>. В этой связи необходимо строгое соблюдение сроков первичного осмотра (см. таблицу) и динамического наблюдения недоношенных детей.
Офтальмологический осмотр недоношенных детей должен проводиться с использованием БНО и/или RetCam в условиях затемнения и медикаментозного мидриаза в присутствии врача-неонатолога и/или реаниматолога.
Дети, перенесшие II - V стадию PH должны наблюдаться врачом-офтальмологом до 18 лет.
В ближайшее время следует ожидать существенного возрастания частоты развития PH, в связи с неуклонным ростом выживаемости недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела. В этой связи, врачи отделений патологии новорожденных и реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, а также врачи поликлинического звена должны иметь особую настороженность в отношении PH.
Прогноз по зрению при выявлении терминальных стадий PH (что бывает обусловлено несвоевременной диагностикой) крайне неблагоприятен развитие необратимой слепоты, инвалидности по зрению, что снижает качество жизни не только ребенка, но и семьи в целом.
Внимание общественности к проблеме PH сейчас весьма велико, что обусловлено как наличием и доступностью большого объема информации по этой тематике, так и целым рядом резонансных случаев развития слепоты у недоношенных детей, не получивших; своевременного лечения.
На данный момент основная рекомендация для учреждений здравоохранения может заключаться в закупке оборудования для диагностики и лечения PH и проведению специального обучения врачей-офтальмологов по проблеме PH.
--------------------------------
<10> В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.07.2011 № 791н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты".





Связаться с автором сайта: info@regionz.ru